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Câncer de Pele – MELANOMA: tipos e como identificar
O melanoma maligno, ou simplesmente melanoma, é um tipo de câncer de pele. Não é tão comum como os outros tipos de câncer de pele, mas é o mais grave, pois rapidamente pode fazer metástases, isto é, pode se espalhar para outras partes do corpo.
A mortalidade do melanoma é de cerca de 25% e, segundo o INCA, ocorrem 6 mil novos casos de melanoma por ano no Brasil.
O melanoma pode começar em um sinal benigno na pele (nevo) que maligniza, ou pode começar na pele normal, quando surge um novo sinal já maligno.
Existem outras formas de câncer de pele, que tendem a ser menos graves do que o melanoma, e estão reunidos em um grupo denominado câncer de pele não-melanoma.
O câncer de pele não-melanoma inclui tipos de câncer que começam nas células escamosas ou da camada basal da epiderme, enquanto o melanoma surge dos melanócitos.
Causas e fatores de risco
A pele é o maior órgão do corpo e, como um órgão exposto às agressões externas constantes, apresenta um grande risco de sofrer transformações malignas de suas células.
O melanoma é um tumor que se desenvolve como um resultado da transformação maligna dos melanócitos. Os melanócitos são as células da pele que produzem o pigmento melanina e, além da pele, também pode ser encontrado nas membranas mucosas, olhos, glândula supra-renal e cérebro.
O melanoma afeta predominantemente os adultos, com um pico de incidência entre 30 e 50 anos, ocorrendo igualmente em homens e mulheres.
O melanoma é causado por uma série de fatores genéticos e ambientais.
Radiação ultravioleta (UVA e UVB)
A exposição excessiva à luz solar ou à radiação UV das câmaras de bronzeamento é o principal fator de risco para o melanoma, pois induz mutações nos melanócitos, ou seja, mudanças no DNA destas células.
Há um grande risco se a pessoa sofreu queimaduras por sol ou exposição solar intensa, intermitente (irregular) no passado, particularmente quando criança ou adolescente.
A radiação ultravioleta também induz ao desenvolvimento de manchas na pele, como o melasma.
Ter nevos displásicos
As pessoas com o maior risco de melanoma, porém, são aquelas com um grande número de nevos, principalmente com nevos displásicos. A quantidade destes nevos tem melhor correlação do que o tamanho deles. Nevos são tumores benignos da pele.
História familiar
A história familiar também é muito importante. Para cada 10 casos de melanoma, um caso tem alguém na família que já apresentou este câncer. Outra estatística diz que com pelo menos um parente afetado, aumenta em 2,2 vezes o risco de desenvolver melanoma em relação à população geral. Quase 100% de risco, se dois ou mais parentes têm nevos displásicos e melanoma.
Tipo de pele – pele clara
Outro fator de risco importante é o tipo de pele: pessoas com pele muito clara (que nunca bronzea), com sardas, cabelos ruivos ou loiros e olhos azuis ou verdes correm maior risco de desenvolver melanoma do que aqueles com cabelos e olhos mais escuros.
O risco de uma pessoa negra desenvolver melanoma é 20 vezes menor que o de pessoas de pele branca, mas não é zero!
Baixa imunidade
Os estados de imunidade baixa, como em pacientes transplantados ou com neoplasias malignas hematológicas, favorecem o desenvolvimento deste câncer.
Doença congênita
Ser portador de xeroderma pigmentoso que é uma doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos.
Nevo e melanoma maligno
Dentre algumas células da pele, destacamos duas: o queratinócito e o melanócito.
O queratinócito é responsável pela cobertura da pele e o melanócito pela pigmentação, ao produzir melanina.
A melanina, além de dar a cor da pele, ajuda a protegê-la contra os efeitos nocivos do Sol.
A formação benigna de melanócitos agrupados é um nevo, ou popularmente pinta ou sinal.
E a formação maligna é um melanoma.
Os nevos são sempre benignos, mas 1/3 dos melanomas se originam em nevos.
Há diversos tipos de nevos, mas chamamos atenção para o nevo displásico, por ter aspecto irregular no seu formato, o que pode confundir com um melanoma.
Sinais e sintomas de melanoma
O primeiro sinal de melanoma é muitas vezes o surgimento de um novo sinal na pele (como um nevo) ou uma mudança na forma, tamanho ou cor em nevo existente. Também pode acontecer de um nevo existente passar a doer, coçar ou sangrar.
Um sinal de pele que parece destoar dos outros na pele de uma pessoa, uma espécie de “patinho feio”, também deve ser avaliado por um dermatologista.
O melanoma pode ser encontrado em qualquer lugar do corpo.
Na maioria das vezes, ele aparece na parte superior das costas em homens e nas pernas das mulheres.
Menos frequentemente, o melanoma pode crescer nas plantas dos pés, palmas das mãos, sob as unhas, no couro cabeludo ou nas membranas mucosas como a boca, o reto e a vagina.
Em pessoas mais velhas, o rosto é o lugar mais comum para o melanoma crescer. E em homens mais velhos, os locais mais comuns são o pescoço, couro cabeludo e as orelhas.
Para facilitar a memorização dos critérios para se suspeitar de um melanoma, usamos a lista de verificação ABCDE, descrita abaixo.
A – assimetria: ao passar uma linha imaginária pelo centro da lesão, uma metade parece diferente da outra.
B – bordas irregulares: as bordas são recortadas, não lineares.
C – cor não homogênea: há uma variação muito grande de cor, por exemplo, preto, cinza e azul, ou uma variação da tonalidade muito irregular.
D – diâmetro: um sinal maior que 6mm de diâmetro deve ser melhor observado, porém não devem ser negligenciados os sinais menores que 6mm, se houver outros critérios para suspeita. Todo tumor começa com uma célula.
E – evolução: quando um nevo benigno pré-existente muda características, como tamanho, forma ou cor.
Também é importante verificar se o sinal suspeito apresenta sintomas, como sensação de queimação, coceira ou dor.
O melanoma pode ocorrer em qualquer parte do corpo – não apenas áreas que são frequentemente expostas ao Sol.
Nos homens, o melanoma é mais comum nas costas e nas mulheres, nas pernas.
Diagnóstico do melanoma
O médico dermatologista poderá suspeitar ao realizar o exame clínico com ou sem dermatoscópio (um aparelho portátil que faz a ampliação da imagem e usa luz polarizada).
O diagnóstico de melanoma é realizado quando uma lesão de pele suspeita apresenta alguns ou todos os critérios descritos acima (ABCDE).
Biópsia
As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico (biópsia) na sua totalidade (biópsia excisional) ou não (biópsia incisional), dependo da avaliação do médico quanto à localização no corpo e grau de suspeita. O material é, então, submetido a um médico patologista.
O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas.
Se o diagnóstico de melanoma é feito, o patologista também descreverá a sua espessura, em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houve invasão de nervos e vasos sanguíneos, e estimar a atividade mitótica (a “velocidade” em que as células se dividem).
Estes parâmetros podem ajudar o médico clínico a saber o quanto o câncer está avançado e decidir sobre o próximo curso de ação.
Tipos de melanoma
Há quatro tipos principais com base no padrão de crescimento. Eles são melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma acral-lentiginoso.
Outros tipos mais incomuns incluem melanoma lentiginoso de mucosa, melanoma desmoplásico e melanoma verrucoso.
Os mais comuns são descritos abaixo.
Melanoma extensivo superficial
Este é o tipo mais comum de melanoma, ou seja: 70% dos casos.
Surge como uma lesão plana e com cores variadas que se espalha pela superfície da pele.
Costuma surgir em um nevo displásico preexistente.
Normalmente, esta lesão muda lentamente ao longo de vários meses ou anos.
Ela é geralmente plana, mas pode tornar-se irregular e elevada em fases posteriores.
As lesões tem, em média, 2 cm de diâmetro, com cores variadas e entalhes periféricos.
Ele aparece principalmente nas costas nos homens e nas pernas nas mulheres.
melanoma extensivo superficial
Melanoma nodular
Representa cerca de 15 a 30% dos diagnósticos de melanoma e é conhecido por ocorrer sem lesão preexistente.
Geralmente parece um nódulo de cor escura na pele, tipicamente azul-preto, mas pode faltar pigmento em algumas circunstâncias.
Pode ulcerar ou sangrar facilmente, embora isso seja incomum.
Os melanomas nodulares tendem a crescer verticalmente na pele (para cima e para baixo) formando um nódulo elevado, em vez de ser plano em toda a superfície.
Por isso, eles podem se espalhar para outras áreas do seu corpo mais rapidamente.
melanoma nodular
Lentigo maligno melanoma
Geralmente se parecem com sardas no início e então ficam bastante escuros com cores irregulares, como marrom escuro, preto e azul.
Eles geralmente aparecem em áreas expostas ao sol, como no rosto ou no couro cabeludo de homens calvos. Geralmente é maior que 3 cm, liso, acastanhado, e começa como uma pequena mancha.
Eles são mais comuns em pessoas mais velhas (mais de 60 anos de idade) e crescem lentamente ao longo do tempo.
O lentigo maligno melanoma representa 4 a 10% dos melanomas.
lentigo maligno melanoma
Melanoma lentiginoso acral
Estes melanomas são mais comuns em pessoas com tipos de pele mais escuras, correspondendo a 2 a 8% dos melanomas em brancos e 35 a 60% dos melanomas em pessoas de pele escura.
Eles geralmente aparecem nas palmas das mãos, nas plantas dos pés, ou sob uma unha. A lesão subungueal pode ser marrom ou preta, com ulcerações em fases posteriores.
Nas plantas dos pés, o melanoma é um diagnóstico particularmente difícil, já que as linhas e sulcos deixam qualquer mancha com aspecto irregular.
Uma característica importante é que, quando começa na matriz da unha (onde a unha nasce), muitas vezes apresenta-se como uma linha acastanhada ou enegrecida que atravessa toda a extensão da unha.
Essa linha acastanhada na extensão da unha é chamada de melanoníquia.
Existem outras condições que podem formar melanoníquia, inclusive uma micose de unha.
Há algumas diferenças entre a melanoníquia da micose de unha e a do melanoma. Um dermatologista deve ser consultado sempre!
melanoma na matriz da unha
Melanoma desmoplásico
O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico, ou seja, sem pigmentação, ou em placa, podendo estar associado à placa pigmentada.
Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz solar, principalmente cabeça, pescoço e parte superior do tronco. Este tipo de melanoma é bastante raro e representa cerca de 1% dos casos.
Classificação e estadiamento
Dois esquemas de classificação conforme a espessura do tumor foram desenvolvidos: a Espessura de Breslow, com base na espessura vertical da lesão em milímetros e os Níveis de Clark, definido pelo nível anatômico da invasão nas camadas da pele.
Atualmente, o sistema de classificação Breslow é usado quase exclusivamente porque prediz de forma mais precisa o comportamento futuro tumor. O nível de Clark é usado apenas no estadiamento de tumores finos (T1).
Um outro sistema, o sistema TNM (tumor, nódulo, metástase) é usado para estadiamento clínico conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Espessura de Breslow
Espessura de 0,75 mm ou menos
Espessura de 0,76 a 1,5 mm
Espessura de 1,51 a 4 mm
Espessura maior do que 4 mm
Níveis de Clark
Nível I – envolve apenas a epiderme (melanoma in situ), sem invasão
Nível II – invade derme papilar, mas não a interface derme papilar-reticular
Nível III – invade e expande na derme papilar até a interface com a derme reticular, sem invadi-la
Nível IV – invade derme reticular, mas não o tecido subcutâneo
Nível V – Invade o tecido subcutâneo
Estadiamento TNM conforme o American Joint Committee on Cancer
O Estadiamento TNM e os Agrupamentos nos estágios (fases), conforme o American Joint Committee on Cancer são mais complexos.
Este sistema classifica o melanoma em função das suas características locais, regionais e à distância, como se segue:
Estágio I e II – melanoma primário localizado
Estágio III – Metástase para linfonodos regionais
Estágio IV – doença metastática distante
Tratamento do melanoma
O tratamento de melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico.
O primeiro passo é o estadiamento do câncer conforme o American Joint Committee on Cancer, para determinar o quanto o tumor pode ter avançado, a fim de tentar prever o comportamento do melanoma e definir o melhor tratamento.
Se o tumor está confinado à pele local (melanoma primário), deve ser realizada a cirurgia para retirar a pele afetada. Se o tumor é fino e não invadiu tecidos vizinhos, a excisão pode curar o câncer.
Biópsia de linfonodo sentinela
Para melanomas de espessura intermédia sem evidências de metástase, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é útil para prever a progressão da doença.
Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou nódulo linfático, que o câncer pode ter se espalhado a partir do local do tumor.
A pesquisa do linfonodo sentinela é realizada através da injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e rastreio para os nódulos linfáticos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, os nódulos linfáticos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se eles foram invadidos pelo melanoma.
Falta de invasão é um bom sinal. Se esse linfonodo não possuir células cancerosas, então pode ser que não tenham ocorrido metástases e não sejam necessárias novas cirurgias.
Uma vez que um melanoma tenha feito metástase para linfonodos regionais ou para um local mais distante, as opções de tratamento se tornam mais complexas e bons resultados muito menos comuns. Tais tratamentos incluem a retirada de linfonodos regionais, as injeções de interferon, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia.
Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito mais pobre.
Seguimento do melanoma (Follow-up)
Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja acompanhado regularmente por um médico. Isto é importante por duas razões: (1) monitorização do paciente para melanoma metastático e (2) monitorização dos novos melanomas.
Prognóstico
O prognóstico é principalmente relacionado com a espessura do melanoma como medido pelo patologista (Breslow). Outros fatores importantes incluem a profundidade de penetração anatômica, ulceração e atividade mitótica.
A maioria dos melanomas que são detectados e tratados precocemente são curados.
A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 73% em homens e 85% nas mulheres.
A sobrevivência neste câncer de pele está fortemente correlacionada com a profundidade de invasão no diagnóstico (Breslow). Quanto maior o índice de Breslow, pior o prognóstico (estas taxas de sobrevivência são médias e podem não refletir um caso individual):
menos de 1 mm: sobrevida em 5 anos é de 95% a 100%
1 a 2 mm de sobrevida em 5 anos é de 80% a 96%
2,1 a 4 mm de sobrevida em 5 anos é de 60% a 75%
superior a 4 mm de sobrevivência de 5 anos é de 37% a 50%
O risco de morte de um melanoma primário aumenta drasticamente com o aumento do estágio do câncer. Pacientes com doença metastática têm uma sobrevida média de seis a nove meses.
Pacientes com metástases à distância têm um prognóstico pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 25%.
Prevenção
A maioria dos casos de melanoma pode ser prevenida, se a pessoa reduzir a sua exposição à radiação ultravioleta.
Algumas medidas são:
Usar roupas adequadas, incluindo chapéu de abas largas e óculos de sol com proteção ultravioleta.
Usar roupas com proteção UV no tecido quando em exposição ao sol prolongada.
Evitar a exposição ao sol entre às 10h e às 16h.
Usar protetor solar com fator de proteção solar (FPS) de pelo menos 30 e alta proteção UVA (pelo menos 4 estrelas) nas áreas expostas (não somente no rosto), reaplicando a cada 2 horas, se exposto ao sol.
Não usar câmaras de bronzeamento artificial. A intensidade dos raios UV pode ser mais forte do que as do sol no meio-dia.
Ter cuidado quando estiver na areia ou água, porque estas superfícies podem refletir 85% dos raios do sol.
Evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta, incluindo lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. Tal como o sol, estas fontes podem causar danos na pele e aumentar o risco de câncer da pele.
A pele da criança é mais sensível ao sol do que a pele de um adulto e é mais facilmente queimada. Os bebês com menos de 6 meses devem ser sempre completamente protegidos do sol. Crianças a partir de 6 meses podem usar protetor solar (kids). O banho de sol necessário deve ser orientado pelo pediatra ou pelo dermatologista.
Importante saber que a radiação de lâmpadas fortes em ambientes fechados também pode ser fator de risco para o melanoma. Portanto, o protetor solar deve ser aplicado diariamente como um hábito e não somente quando em ambiente externo.
Como a radiação UVA também traz dano à pele e ela atravessa as nuvens, o protetor solar também deve ser usado em dias nublados.
Um pessoa com vitiligo tem obrigatoriamente que usar protetor solar, pois nas áreas de manchas, desprovidas de melanina, não há proteção à radiação ultravioleta.
Enfim, o uso de protetor solar FPS 30 com proteção UVA deve ser usado diariamente, não importando se dentro de casa e em dia nublado.
Há 3 fontes de vitamina D atualmente: a produzida na pele mediada pela radiação solar, a alimentação e a vendida na farmácia.
A alimentação na dieta pode não ser suficiente, mas não procure o sol.
A farmácia leva seu dinheiro e o sol… …a sua pele. O que você prefere entregar?
Use protetor solar e faça reposição alimentar e por suplementos comprados na farmácia e resolva a equação vitamina D, SOL e câncer de pele.
Auto-exame da pele
O auto-exame da pele é uma boa maneira de detectar alterações cutâneas precoces que podem significar melanoma.
Conheça seus “sinais pigmentados” e marcas de nascença, e observe qualquer crescimento anormal da pele e qualquer alteração na cor, forma, tamanho ou aparência de um sinal da pele.
Verifique se há qualquer área da pele com lesão que não cicatriza. Peça a alguém próximo para ajudá-lo a monitorar sua pele, especialmente em lugares que são difíceis de ver, como o couro cabeludo e as costas.
Um exame cuidadoso da pele pode identificar tumores suspeitos que podem ser câncer ou tumores que podem evoluir para câncer de pele (pré-cânceres). Os adultos devem examinar a sua pele uma vez por mês.
O câncer de pele geralmente aparece no tronco dos homens e nas pernas das mulheres.
Para realizar um auto-exame da pele:
Fique na frente de um espelho de corpo inteiro. Examine a parte da frente e de trás do corpo, em seguida, examine o lado direito e o lado esquerdo com os braços levantados.
Dobre os cotovelos e olhe cuidadosamente os antebraços, a parte traseira dos braços e as palmas das mãos.
Olhe para seus pés, as plantas dos pés e os espaços entre os dedos dos pés.
Usando um espelho de mão, olhe:
A parte de trás de suas pernas.
A parte de trás do seu pescoço.
Seu couro cabeludo. Divida o cabelo em várias direções, em diferentes lugares, para examinar todo o couro cabeludo.
Suas costas, nádegas e área genital.
Se você encontrar um sinal de pele suspeito durante o auto-exame, procure um dermatologista.
