Melasma é uma mancha de pele, de cor acastanhada ou marrom, que se desenvolve nas áreas expostas ao sol, principalmente no rosto.
Não é doloroso e não apresenta riscos para a saúde, mas pode causar sofrimento emocional.
Melasma – manchas escuras no rosto
Melasma é uma doença comum da pele que afeta o rosto e causa manchas irregulares, marrons, acastanhadas ou cinza-azuladas no rosto. É uma das várias doenças da pele que resultam em manchas na pele.
A maioria das pessoas com melasma apresenta manchas escuras nas bochechas, no queixo, na ponte do nariz, na testa e acima do lábio superior.
A palavra melasma vem de Melas, do grego, que significa “negro”.
O melasma acontece por excesso de melanina nestas áreas. Melanina é o pigmento que dá cor à pele.
O melasma apresenta-se geralmente como manchas simétricas, que podem se apresentar como uma única grande mancha ou ponteada, isto é, como diversas manchas pequenas.
As bochechas, a região acima do lábio superior (buço), o queixo e a testa são os locais mais comuns. Mas o melasma pode ocorrer ocasionalmente em outras localidades expostas ao sol.
As mulheres entre 20 e 50 anos de idade são as principais afetadas, mas os homens não estão livres do problema.
Costuma melhorar após a menopausa.
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Fatores de risco
A causa exata não é completamente clara, mas há fatores que comprovadamente desencadeiam o melasma.
Influências hormonais
Influências hormonais desempenham um papel importante em algumas pessoas.
Em muitos casos, uma relação direta com a atividade hormonal feminina parece estar presente porque o melasma pode aparecer na gravidez e com o uso de pílulas anticoncepcionais.
Gravidez
O melasma também é conhecido como ‘máscara de gravidez’, porque manchas escuras que aparecem no nariz, maçãs do rosto e mandíbulas são prevalentes enquanto as mulheres estão grávidas.
Cloasma é um termo sinônimo por vezes utilizado para descrever a ocorrência de melasma durante a gravidez.
A palavra cloasma é derivado da palavra grega chloazein, que significa “ser verde”. Como a pigmentação nunca é verde na aparência, melasma é o termo preferido.
Estrogênio, progesterona e os níveis de hormônio estimulante de melanócitos (MSH) estão normalmente elevados durante o terceiro trimestre da gravidez.
No entanto, há pessoas que nunca engravidaram e, portanto, nunca tiveram essa elevação de hormônios, e têm melasma.
Pílulas anticoncepcionais e uso de progesterona
Os uso de progesterona e seus análogos é um provável fator de risco.
A ocorrência de melasma em mulheres que usam pílulas contraceptivas orais contendo estrogênio e progesterona e em homens em tratamento de câncer da próstata com dietilestilbestrol tem sido relatada.
A observação de que em mulheres após a menopausa que tomam progesterona desenvolvem melasma, enquanto que aquelas que tomam apenas estrogênio não desenvolvem manchas na pele, indica que a progesterona desempenha um papel crítico no desenvolvimento do melasma.
Por outro lado, nem todas as pessoas que entram em contato com estes hormônios desenvolverão melasma.
Exposição à luz solar
Outro fator importante, e talvez determinante, no melasma é a exposição à luz solar.
A radiação ultravioleta pode provocar a peroxidação de lípidos em membranas celulares, conduzindo à geração de radicais livres, o que pode estimular os melanócitos para produzir um excesso de melanina.
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Protetores solares que bloqueiam principalmente a radiação UV-B (290-320 nm), são insatisfatórios porque comprimentos de onda mais longos, como UV-A (320-400 nm) e radiação da luz visível (400-700 nm) também estimulam melanócitos a produzir melanina.
As influências genéticas e hormonais, em combinação com a radiação ultravioleta são as duas causas mais importantes de melasma.
A exposição intensa ou crônica à luz solar pode precipitar o surgimento do melasma ou piorar a mancha se precipitada por outros fatores, porém o desenvolvimento da pigmentação é muitas vezes lento e os pacientes podem não reconhecer a associação com a exposição solar.
Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de melasma, também pode levar ao desenvolvimento de um câncer de pele, tanto o melanoma, quanto do tipo não-melanoma.
Etnia
Pessoas de qualquer etnia podem ter melasma.
No entanto, melasma é muito mais comum em pessoas de pele mais escura do que de pele mais clara, e isso pode ser mais comum em pessoas de pele castanho-claro, especialmente os hispânicos e asiáticos, em áreas do mundo com intensa exposição ao sol.
Sexo
Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens.
As mulheres são afetadas em 90% dos casos.
Quando os homens são afetados, o quadro clínico é idêntico.
Idade
A mulher em idade fértil tem maior risco.
O melasma é raro antes da puberdade e tende a melhorar após a menopausa.
Predisposição genética
A predisposição genética é um fator importante no desenvolvimento de melasma.
Mais de 30% dos pacientes têm uma história familiar de melasma.
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Outros fatores que podem causar melasma
Outros fatores implicados na causa do melasma são medicamentos fotossensibilizantes, disfunção da tireóide ou ovário e certos cosméticos.
Um estudo demonstrou que pacientes com melasma apresentam um número significativamente maior de nevos melanocíticos e lentigos (tipos de tumor benigno de pele), parecendo indicar uma relação entre o desenvolvimento de melasma e a presença geral de pigmentação.
Ainda, medicamentos fototóxicos e fotoalérgicos e certos cosméticos têm sido relatados como causa de melasma.
A depilação com cera, por exemplo, a pode irritar ou inflamar a pele, o que pode piorar o melasma.
Diagnóstico
A mancha do melasma é geralmente acastanhada ou marrom. Mas pode ser azul
A localização das manchas pode ter padrões específicos:
- Padrão centro-facial: testa, bochechas, nariz e lábio superior
- Padrão malar: bochechas e nariz
- Padrão face lateral
- Padrão mandibular: queixo
- Melasma tipo braquial: afeta os ombros e braços (também chamado discromatose cutânea braquial adquirida)
- Pescoço e colo também podem ser afetados
Normalmente, nenhum exame laboratorial é indicado para diagnosticar melasma. Conforme o caso, o médico pode considerar fazer uma biópsia de pele para esclarecer alguma dúvida diagnóstica.
O médico pode usar uma fonte de luz de Wood para ver até que ponto o melasma penetrou na pele.
Tipos de Melasma
O melasma pode ser separado em três tipos: epidérmico (mais superficial), dérmico (mais profundo) e misto.
Tipo epidérmico
As características clínicas deste tipo são:
- Borda bem definida
- Cor castanho escuro
- Aparece mais evidente sob lâmpada de Wood
- Reponde bem ao tratamento
Tipo dérmico
Este é o tipo mais comum e as características clínicas deste tipo são:
- Borda mal definida
- Cor castanho claro ou cor azulada
- Inalterado sob lâmpada de Wood
- Reponde mal ao tratamento
Tipo misto
As características clínicas deste tipo são:
- Combinação de manchas marrons claras e escuras azuladas
- Padrão misto sob lâmpada de Wood
- Melhora parcial com o tratamento
Tratamento do melasma
Melasmas podem ser difíceis de tratar.
O pigmento do melasma se desenvolve gradualmente, e a resposta ao tratamento também costuma ser gradual.
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Casos resistentes ou recorrentes de melasma ocorrem frequentemente e principalmente devido a não se evitar adequadamente a luz solar.
Todos os comprimentos de onda da luz solar, incluindo as do espectro visível, são capazes de induzir o melasma.
Basicamente
O melhor tratamento continua sendo o uso tópico de hidroquinona (explicado mais adiante), nenhuma exposição ao estrogênio e evitar o sol (uso de protetor solar e de chapéus).
Tratamento tópico (com “cremes”)
Hidroquinona
A hidroquinona tópica permanece o medicamento padrão para o tratamento.
A hidroquinona atua nos melanócitos (células produtoras de melanina), bloqueando a produção e aumentando a degradação dos melanossomos.
A hidroquinona também bloqueia a ação da enzima tirosinase, que tem participação na formação da melanina.
A eficácia é diretamente ligada à concentração, mas a incidência de efeitos adversos também aumenta com a concentração. Mesmo em concentrações de 4% ou menos, alguns pacientes experimentam efeitos adversos do tratamento tópico com hidroquinona, por isso, o uso de hidroquinona deve ser acompanhado por um médico.
Todas as concentrações podem levar à irritação da pele, reações fototóxicas com hiperpigmentação pós-secundária, ocronose exógena irreversível (uma descoloração cinzenta azulada) e hipopigmentação indesejada.
Ácido retinóico (tretinoína)
O ácido retinóico aumenta da rotatividade dos queratinócitos (células de revestimento da pele), limitando, assim, a transferência de melanossomos (corpúsculos intra-celulares que armazenam a melanina) para os queratinócitos.
A utilização de ácido retinóico pode ser eficaz como monoterapia. Contudo, a resposta ao tratamento é menor e pode ser muito lenta.
O tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide é mais rápido e mais eficaz na redução da pigmentação do melasma do que o uso isolado de hidroquinona ou de ácido retinóico, e não apresenta um risco aumentado de reação adversa.
O principal efeito adverso desta combinação é a irritação da pele, em geral, leve, especialmente quando as concentrações mais elevadas são usadas. Também pode ocorrer fotossensibilidade temporária e hiperpigmentação paradoxal.
Ácido ascórbico
O ácido ascórbico tem propriedades antioxidantes. Afeta a melanogênese, impedindo a produção de radicais livres e a absorção da radiação ultravioleta.
Por ser quase isento de efeitos colaterais, pode ser usado sozinho ou em terapia combinada.
Niacinamida
A niacinamida impede a transferência de melanossomas dos melanócitos para os queratinócitos.
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Pode ter alguns efeitos colaterais, como dores de estômago, tonturas e erupção na pele. Consulte seu médico antes de usá-lo.
Ácido azeláico
O ácido azeláico parece ser uma alternativa eficaz para hidroquinona no tratamento de melasma.
O ácido azeláico inibe a síntese de DNA e enzimas mitocondriais para interromper melanócitos hiperativos. Melanócitos funcionando normalmente não são inibidos.
Ao contrário da hidroquinona, o ácido azeláico parece visar apenas melanócitos hiperativos e, portanto, não produz clareamento na pele com melanócitos funcionando normalmente.
O efeito colateral principal é a irritação da pele.
Nenhuma reação fototóxica ou foto-alérgica foi relatada com o uso de ácido azeláico. É seguro mesmo durante a gravidez.
Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico é um inibidor da plasmina, classicamente utilizada como agente antifibrinolítico.
Ele tem sido estudado como alternativa para o tratamento do melasma.
Estudos recentes revelaram que o uso tópico de ácido tranexâmico previne a pigmentação induzida pela radiação ultra violeta e que seu uso intradérmico intralesional produz clareamento rápido.
Ácido kójico
O ácido kójico é derivado da soja fermentada, do arroz e do vinho. Ele clareia as manchas escuras na pele ao bloquear a ação de um aminoácido chamado tirosina, que está ligado à produção de melanina.
Peelings químicos, laser e métodos abrasivos
Peelings químicos ou laser podem ajudar em cerca de um terço dos casos, um terço dos casos permanecem não respondendo, e outro terço dos casos mostram hiperpigmentação, ou seja: pioram.
Soluções rápidas por métodos que agridem a pele para promover a troca de células (por exemplo, crioterapia, peelings químicos de média profundidade, lasers e luz intensa pulsada) produzem resultados imprevisíveis e estão associados a uma série de efeitos adversos potenciais, incluindo necrose epidérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória (mais mancha), e cicatrizes hipertróficas.
Os casos certos em que estes métodos podem ser utilizados ainda não foram completamente determinados.
Laser Nd:Yag, laser CO2 fracionado, laser Q-S ruby e laser Q-S Alexandrite não são mais recomendados por causa do alto risco de piorar o melasma.
No entanto, em mãos experientes, podem ser considerados relativamente seguros e eficazes e produzir resultados muito mais rápidos do que os medicamentos tópicos.
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Estudos mais cuidadosos são necessários para que o laser possa ser recomendado como tratamento padrão.
A fim de alcançar melhores resultados com esses métodos descritos, um tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide deve ser iniciado previamente e, no caso do laser, pelo menos 8 semanas antes.
Dermoabrasão e microdermoabrasão não são recomendados, pois podem também causar hiperpigmentação pós-inflamatória e piorar a mancha.
Microagulhamento
O microagulhamento com comprimento de agulha de 1,5mm isoladamente, sem a adição de qualquer ativo, é capaz de provocar clareamento das manchas de pacientes com melasma.
O tratamento com microagulhamento para melasma terá resultado gradual, sendo necessárias diversas sessões, no mínimo cinco, com intervalo mensal, para que o resultado comece a ser percebido.
Também pode ser utilizado em combinação com o tratamento tópico com ácido retinóico e hidroquinona.
Tratamento por via oral
Pycnogenol
Tem-se observado que o uso de pycnogenol (uma proantocianidina que é uma classe de flavonóides) por via oral, juntamente com um regime de vitamina pode reduzir significativamente a pigmentação.
Atualmente, o mecanismo deste método de tratamento não é totalmente compreendido.
Significativamente mais estudos são necessários antes que este método de tratamento pode ser considerado eficaz.
Um dos principais benefícios para este modo, no entanto, é que o uso de pycnogenol é um método de tratamento natural, e é uma alternativa segura para pacientes que apresentam uma reação adversa severa ou moderada a um tratamento tópico.
Ácido Tranexâmico
Quando a pele é exposta à luz solar, ocorre a síntese de um ativador da plasmina, o que aumenta a atividade da plasmina nos queratinócitos.
O ácido tranexâmico previne a pigmentação interrompendo o plasminogênio que se liga ao queratinócito.
Polypodium Leucotomos
O Polypodium leucotomos é uma samambaia tropical. Ele contém antioxidantes que protegem a pele dos danos dos radicais livres.
Glutationa
A glutationa tem um dos antioxidantes mais poderosos produzidos pelas células do corpo humano e é um tripeptídeo de glutamato, cisteína e glicina.
Ele induz o clareamento da pele ao inibir a função da tirosinase.
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Melasma tem cura?
Melasma é para sempre! Ou seja: não há cura, há controle.
Ao obter melhora com o tratamento, é importante fazer uso de algum tipo de creme despigmentante leve, com ácido kójico, para manutenção.
O uso de filtro solar deve ser eterno!
De vez em quando, mesmo fazendo tudo certo, a mancha poderá querer voltar. Então, a visita ao dermatologista será novamente necessária para novo controle.
A resposta ao tratamento também dependo da localização da pigmentação na pele:
- O pigmento dérmico pode demorar mais tempo para resolver do que o pigmento epidérmico, porque nenhum tratamento eficaz é capaz de remover a pigmentação da derme.
- A fonte do pigmento dérmico é a epiderme, e, se a melanogênese (produção de melanina) epidérmica for inibida por longos períodos, o pigmento dérmico não será reposto e irá resolver lentamente.
Casos resistentes ou recorrências de melasma ocorrem frequentemente por não se evitar corretamente a luz solar.
Prevenção do melasma
Uma vez que o melasma é influenciado por fatores como hormonais e genéticos, não se pode com certeza evitar o desenvolvimento dessa condição.
No entanto, existem muitas maneiras de ajudar a evitar que o melasma surja, piore ou retorne após um tratamento bem sucedido.
A melhor maneira de prevenir-se do melasma é evitar o sol.
Os raios ultravioleta (UV) atuam para aumentar a produção de pigmento.
Como se Proteger do Sol
Usar protetor solar, roupas e acessórios de proteção e mudar o comportamento para evitar a exposição ao sol são maneiras principais de se proteger da radiação ultravioleta.
Protetor solar
Com tantas opções de protetor solar, pode ser difícil escolher um, mas aqui estão algumas dicas:
- Procure filtros solares de amplo espectro, que protejam contra os raios UVA e UVB.
- Escolha um protetor solar com FPS 30 ou superior.
- Escolha um protetor solar que contenha bloqueadores físicos, como dióxido de titânio ou óxido de zinco.
Roupas e acessórios de proteção
Quando se trata de bloquear os raios do sol, apenas um tipo de proteção nunca é o suficiente.
Use óculos de sol e chapéu de aba larga.
Roupas de proteção UV feitas com FPS são outra ótima maneira de proteger a pele.
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Mudança de rotina
Ficar ao sol por muito tempo não é a melhor ideia para alguém com melasma, pois pode haver o risco de piorar as manchas escuras.
A sombra vai ser sua melhor amiga. Procure ficar longe do sol nos horários de pico, entre 10h e 15h.
Na praia, use um guarda-sol e fique à sombra o máximo que puder.
Enfim, para tentar evitar o surgimento do melasma, melhorar a eficácia do tratamento e manter o resultado de tratamento por mais tempo, evite a exposição solar intensa: use chapéu de abas largas no verão e use protetor solar que proteja da luz visível e das radiações UVB (FPS 30) e UVA durante o ano inteiro.
A importância da vitamina D e os benefícios para a saúde são inegáveis e as preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos por via oral, pois o dano que a luz do Sol causa é irreversível.
