O que é amenorreia?
Amenorreia é a ausência de menstruação.
É normal que a mulher não tenha menstruação nos períodos naturais da vida em que não está fértil, ou seja: antes da primeira menstruação (chamada de menarca), após a última menstruação (a chamada menopausa) ou durante a gravidez.
Nunca ter menstruado ou ter um atraso da menstruação por 3 meses ou mais é considerado amenorreia. Porém, a partir de 15 dias, já é considerado um atraso menstrual que precisa ser avaliado, e a primeira suspeita é uma possível gravidez.
Nesse caso, pode valer apena fazer um simples teste de gravidez de farmácia para tirar a dúvida.
A mulher pode também não apresentar menstruação se tiver sido submetida a uma histerectomia que é a cirurgia que retira o útero.
A amenorreia pode ser dividida em primária e secundária
Amenorreia primária
É quando a menstruação não surge na adolescência. É a menina que ainda não menstruou e, pela idade, já deveria ter menstruado.
Para se ter um parâmetro: espera-se que já tenha ocorrido até os 14 anos ou, mais tardar, aos 16 anos, se as características sexuais estão desenvolvendo normalmente.
Amenorreia secundária
É quando a menstruação ocorreu anteriormente, mas parou por pelo menos três meses seguidos.
A gravidez é a causa mais comum de amenorreia secundária em mulheres em idade fértil, mas há outras causas.
Para conhecer 9 sinais e sintomas precoces de gravidez clique em GRAVIDEZ: 9 Sinais e Sintomas Precoces.
|
O que são características sexuais secundárias?
As características sexuais primárias são aquelas que estão presentes no nascimento.
As características sexuais secundárias são aquelas que aparecem durante a puberdade.
Estas características sexuais secundárias são causadas por hormônios liberados na época da puberdade, o que geralmente ocorre cerca de dois anos antes em meninas do que em meninos.
Nas meninas, os pelos pubianos começam a crescer, seguidos pelos pelos das axilas. Também desenvolvem-se as mamas, com a aréola ao redor do mamilo se tornando mais escura.
Os depósitos de gordura ao redor dos quadris e nádegas também contribuem para a aparência mais arredondada da mulher.
Amenorreia primária
A prevalência de amenorreia em meninas em idade de menstruar é em torno de 1%.
Para efeitos de investigação, é útil verificar se há desenvolvimento normal das características sexuais secundárias, pois há diferença entre uma amenorreia primária com desenvolvimento normal e uma amenorreia sem o desenvolvimento adequado.
Amenorreia primária com características sexuais secundárias presentes
Amenorreia por atraso constitucional da menstruação
Acontece quando não há nenhuma anormalidade, mas o começo da vida fértil e, portanto, da menstruação é um pouco mais tarde do que as mulheres em geral. Geralmente há uma história familiar comum, acontecendo com a mãe e todas as irmãs mais velhas.
O surgimento da primeira menstruação é a última das características sexuais secundárias a se desenvolver.
Malformação dos órgãos do aparelho gênito-urinário
Malformações, como, por exemplo, hímen imperfurado ou ausência do útero ou vagina, são causas incomuns de amenorreia primária, mas podem acontecer.
Se o útero está presente, mas não há vagina, isto é, não há uma passagem para o exterior, podem ocorrer dores abdominais típicas do ciclo menstrual, sem aparecer sangramento.
Feminização testicular
Também chamada de síndrome de resistência androgênica. A aparência externa da pessoa é como um adolescente do sexo feminino, mas não há órgãos femininos internos.
As gônadas não são ovários, são testículos que produzem testosterona. Não há ovários, trompas, útero ou na vagina superior.
Amenorreia primária com características sexuais secundárias ausentes
Falha Hipotalâmica
Essa falha pode ser devido a uma doença crônica, excesso de exercício, estresse ou por a pessoa estar significativamente abaixo do peso.
Anorexia nervosa geralmente se desenvolve após a menarca e representa uma regressão.
|
|
A obesidade é também uma causa de amenorreia secundária.
Outras causas de falha do eixo hipotálamo-hipófise.
- Síndrome de Kallmann: caracterizada por insuficiência de secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), tumores do hipotálamo ou da hipófise, juntamente com outras causas de hipopituitarismo e hidrocefalia.
- Hiperprolactinemia: isso pode ser devido a muitas causas, incluindo hipotireoidismo e drogas, especialmente fenotiazinas. Se for devido a um tumor da pituitária, o nível de prolactina (PRL) é geralmente muito alto. Hiperprolactinemia ocorre em 60% de amenorreia secundária.
- Falha gonadal: isto pode ser devido à falência ovariana prematura, mesmo antes da menarca, isto é, como se já tivesse ocorrido a menopausa, ou disgenesia (malformação) ovariana. O último é geralmente parte da síndrome de Turner, que tem uma aparência física característica.
- Causas de genitália ambígua: incluem tumores secretores de andrógeno e deficiência de 5-alfa-redutase. Hiperplasia adrenal congênita (HAC) pode causar puberdade precoce, ou pelo menos a puberdade pseudoprecoce quando o desenvolvimento de características sexuais não é seguida por menstruação. Pode haver genitália ambígua em feminização testicular.
Amenorreia secundária
As causas podem estar relacionadas ou não ao excesso de hormônios androgênios.
Amenorreia secundária – quando não há sinais de excesso de androgênios:
Gravidez, amamentação e menopausa
Essas 3 condições são causas fisiológicas.
Gravidez – Por ser a causa mais comum, amenorreia secundária em uma mulher idade fértil e sexualmente ativa é devido à gravidez até prova em contrário, mesmo quando faz uso de métodos anticoncepcionais.
Conheça os sinais e sintomas em GRAVIDEZ: 9 Sinais e Sintomas Precoces.
Leia sobre o teste de gravidez de farmácia.
Amamentação – A amamentação provoca uma amenorreia temporária, pois os hormônios responsáveis pela produção de leite, como a prolactina, inibem a volta do ciclo menstrual com a ovulação.
Menopausa – A menopausa marca o fim da fase fértil da vida de uma mulher e é ocasionada pela falência dos ovários como produtores de hormônios. Essa falência é gradual e apresenta-se como uma desregulação do ciclo menstrual e ausência de ovulação em determinados meses.
Usa de anticoncepcional
Os anticoncepcionais podem ser causa de amenorreia como um efeito desejado ou indesejado.
Esses medicamentos são hormônios que simulam o funcionamento do corpo no ciclo menstrual para impedir a ovulação e, portanto, causar infertilidade.
Os hormônios anticoncepcionais podem ser disponibilizados no corpo por via oral (pílula), injetável, por implante subdérmico (abaixo da pele) ou em combinação com DIU (dispositivo intra-uterino).
Os anticoncepcionais por via oral (pílula) e injetáveis podem ser uma combinação de estrogênio + progestogênio ou somente progestogênio. Os anticoncepcionais por implante subdérmico e em combinação com DIU (dispositivo intra-uterino) são somente com progestogênio. Deste último, o mais conhecido é o Mirena (levonorgestrel).
Além de impedir a ovulação, a ausência de sangramento com os progestogênios é decorrente do efeito do hormônio sobre a camada de revestimento interno do útero (endométrio). O espessamento desta camada não ocorre a cada mês e,portanto, não há sangramento menstrual.
Dispositivos intra-uterino costumam aumentar o fluxo menstrual, mas Mirena reduz e pode impedi-lo, por causa do progestogênio liberado.
Amenorreia pós-anticoncepcional (pós-pílula)
Deve ser considerada quando a mulher suspende o uso de anticoncepcionais orais e não há normalização do ciclo menstrual.
|
|
Geralmente este problema se resolve espontaneamente em cerca de três meses, mas, se não, requer investigação.
Falência ovariana prematura
Também chamada de menopausa precoce, é definida como a que ocorre antes dos 40 anos.
Esta é uma condição mal entendida que pode representar um fenômeno auto-imune, isto é, quando o sistema imunológico agride as células e órgãos do próprio corpo.
A falência ovariana prematura pode também ser consequência de radioterapia ou quimioterapia.
Em todas estas causas, a menstruação e a fertilidade às vezes podem retomar espontaneamente.
A insuficiência ovariana causará alteração nos níveis dos hormônios e ondas de calor como no período de menopausa.
Sinéquias uterinas ou adesões intrauterinas
Conhecida como síndrome de Asherman, é uma condição caracterizada pela presença de adesões e/ou fibrose no interior da cavidade uterina devido a cicatrizes.
Pode ocorrer em mulheres que fazem aborto ou que também já tiveram hemorragias uterinas por outros motivos.
Perda de peso
A perda de peso, especialmente se acelerada, e a manutenção deste abaixo do normal (índice de massa corpórea – IMC ≤17,5 kg/m2) pode causar amenorreia.
Isto acontece porque a falta de gordura reduz a capacidade de produção de estrogênio.
Nestes casos, deve ser considerada a anorexia nervosa e outros transtornos alimentares, incluindo bulimia nervosa.
Obesidade
Mulheres obesas possuem grande quantidade de tecido gorduroso e isso provoca produção excessiva de estrogênio.
Apesar de ser o hormônio responsável pela ovulação, o excesso inibe a liberação do óvulo e provoca períodos anovulatórios. Sem ovulação, sem menstruação.
Excesso de atividade física
Atletas profissionais costumam ter alterações menstruais devido ao gasto calórico elevado, ao estresse dos treinos intensos e à baixa taxa de gordura corporal.
A tríade da mulher atleta é bem conhecida. Trata-se de distúrbio alimentar, amenorreia e osteoporose, predispondo a fraturas de estresse. A tríade afeta triatletas, maratonistas, nadadoras, ginastas e outras atletas profissionais, além de dançarinas.
|
|
Disfunção da tireoide
Tanto o hipotireoidismo (quando produz hormônios de menos) , quanto o hipertireoidismo (quando produz hormônios demais) podem alterar o ciclo menstrual.
Estresse e ansiedade
Estresse ou ansiedade podem afetar a produção hormonal, fazendo, inclusive, com que a mulher não ovule em determinado ciclo, causando a ausência da menstruação.
Além do estresse com o trabalho, finanças ou a família, por exemplo, as alterações no horário de trabalho, como passar a trabalhar de madrugada, podem também desequilibrar o ciclo do sono e interferir no ciclo menstrual.
Até a preocupação em engravidar, ou em não engravidar, pode ser o suficiente para gerar um estresse que leva ao atraso da menstruação.
Medicamentos
Alguns medicamentos também podem desregular o ciclo hormonal e causar atrasos na menstruação. Isso não acontece comumente, mas não pode ser esquecido.
Alguns exemplos:
- Antipsicóticos;
- Corticoides;
- Antidepressivos;
- Quimioterapia;
- Imunossupressores;
- Fenotiazinas;
- Isotretinoina;
- Metoclopramida;
- Anti-hipertensivos.
Outras causas
- Doença hipofisária e hiperprolactinemia;
- Medicamentos como fenotiazinas e metoclopramida.
- Amenorreia prolongada é muito comum em usuárias de heroína. Elas são geralmente de baixo peso, mas também pode haver um efeito farmacológico.
- Síndrome de Sheehan: a hipófise pode ser danificada por tumores, trauma, irradiação craniana, sarcoidose ou a tuberculose.
- Infecções: mesmo infecções leves, como cistite ou uma simples gripe, pode ser suficiente para causar amenorreia, em alguns casos.
Amenorreia secundária – quando há sinais de excesso de androgênios:
Síndrome do ovário policístico
A Síndrome do ovário policístico faz surgir, na mulher, irregularidade menstrual e é responsável por até 30% dos casos de amenorreia.
A mulher também pode apresentar hirsutismo (aumento dos pêlos no rosto, seios e abdome), aumento do peso corporal, calvície, acne e infertilidade.
Ambos os androgênios e estrogênios podem estar com níveis normais no sangue ou ligeiramente elevados, de modo que, embora haja sinais de virilização (hirsutismo), não há nenhuma evidência laboratorial de deficiência de estrogênio.
Esta doença usualmente, mas nem sempre, gera excesso de peso e resistência à insulina.
Síndrome de Cushing
A causa pode ser espontânea, devido à produção excessiva de cortisol pelas glândulas suprarrenais, ou ser iatrogênica, pelo uso de esteroides como os corticoides. Esta segunda causa é a mais mais comum.
Os sinais são face em lua cheia, uma corcunda de gordura entre os ombros, rosto arredondado e estrias roxas. Também pode haver acne, hipertensão arterial e diabetes mellitus, dentre outros sinais e sintomas.
Hiperplasia adrenal congênita de início tardio
Mostra sinais de virilização e acne, pois produz androgênios.
Carcinoma da glândula suprarrenal ou ovário
Estes também podem produzir androgênios.
Diagnóstico
Uma história detalhada pode revelar uma causa subjacente óbvia, como gravidez, ou ser base para partir para um diagnóstico mais elaborado..
|
|
O IMC da paciente deve ser calculado e documentado.
Devem ser observados sinais clínicos como hirsutismo, acne, calvície, e outros sinais de aumento de androgênios.
Exames complementares
Alguns exames laboratoriais são:
- Teste de gravidez (B-HCG)
- Hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH)
- Prolactina (PRL)
- Estradiol
- Testosterona total
- TSH
O diagnóstico pode ser um quebra-cabeças só construído pelo médico. Em muitos casos não é um resultado, mas a combinação dos vários teste que conduz ao diagnóstico.
Um ultra-som pode ser útil em doentes com suspeita de Síndrome de ovário policístico e síndrome de Cushing, além de avaliar a cavidade uterina e poder observar se há tumores.
Outros exames como ressonância magnética ou tomografia computadorizada em caso de suspeita ou investigação de tumores nas suprarrenais, ovários ou na hipófise.
A histeroscopia pode ser necessária para a síndrome de Asherman.