AMENORREIA: Menstruação Atrasada ou Ausente – parte II

Amenorreia é a ausência de menstruação.

Na parte I foi abordado o conceito de amenorreia, que a falta da menstruação, e explicado sobre amenorreia primária, quando a menina nunca teve menstruação antes.

Este segundo texto trata da amenorreia secundária, quando já aconteceram períodos menstruais antes e, de repente, a menstruação não vem.

Revendo o que é amenorreia

Amenorreia é a ausência de menstruação.(Leia sobre Ciclo Menstrual e Menstruação).

É normal que a mulher não tenha menstruação nos períodos naturais da vida em que não está fértil, ou seja: antes da primeira menstruação (chamada de menarca), após a última menstruação (a chamada menopausa) ou durante a gravidez.

Ela pode também não apresentar menstruação se tiver sido submetida a uma histerectomia que é a cirurgia que retira o útero.

A amenorreia pode ser dividida em primária e secundária.

Amenorreia primária

É quando a menstruação não surge na adolescência.

É a menina que ainda não menstruou e, pela idade, já deveria ter menstruado.

Para se ter um parâmetro: espera-se que já tenha ocorrido até os 14 anos ou, mais tardar, aos 16 anos, se as características sexuais estão desenvolvendo normalmente.

Amenorreia secundária

É quando a mulher já tem ciclos com menstruações anteriormente, mas, de repente, a menstruação deixa de vir e fica por pelo menos seis meses ou três ciclos menstruais consecutivos sem aparecer.

A gravidez é a causa mais comum de amenorreia secundária em mulheres em idade fértil. Além da gravidez, também pode ocorrer em mulheres sob stress. Estatisticamente, nota-se mais em estudantes universitárias, atletas de alto desempenho e bailarinas.

Causas

As causas podem estar relacionadas ou não ao excesso de hormônios androgênios.

Quando não há sinais de excesso de androgênios:

Gravidez é a causa mais comum de amenorreia secundária

Gravidez é a causa mais comum

Gravidez, lactação e menopausa

Essas 3 condições são causas fisiológicas.

Por ser a causa mais comum, amenorreia secundária é devido à gravidez até prova em contrário.

Conheça 9 sinais e sintomas precoces da gravidez.

Usa de anticoncepcional

Os anticoncepcionais podem ser causa de amenorreia como um efeito desejado ou indesejado.

Esses medicamentos são hormônios que simulam o funcionamento do corpo no ciclo menstrual para impedir a ovulação e, portanto, causar infertilidade.

Os hormônios anticoncepcionais podem ser disponibilizados no corpo por via oral (pílula), injetável, por implante subdérmico (abaixo da pele) ou em combinação com DIU (dispositivo intra-uterino).

Os  anticoncepcionais por via oral (pílula)  e injetáveis podem ser uma combinação de estrogênio + progestogênio ou somente progestogênio. Os anticoncepcionais por implante subdérmico e em combinação com DIU (dispositivo intra-uterino) são somente com progestogênio. Deste último, o mais conhecido é o Mirena (levonorgestrel).

Além de impedir a ovulação, a ausência de sangramento com os progestogênios é decorrente do efeito do hormônio sobre a camada de revestimento interno do útero (endométrio). O espessamento desta camada não ocorre a cada mês e,portanto, não há sangramento menstrual.

Dispositivos intra-uterino costumam aumentar o fluxo menstrual, mas Mirena reduz e pode impedi-lo, por causa do progestogênio liberado.

Amenorreia pós-anticoncepcional (pós-pílula)

Deve ser considerada quando a mulher suspende o uso de anticoncepcionais orais e não a normalização do ciclo menstrua.

Geralmente este problema se resolve espontaneamente em cerca de três meses, mas, se não, requer investigação.

Falência ovariana prematura

Também chamada de menopausa precoce, é definida como a que ocorre antes dos 40 anos.

Esta é uma condição mal entendida que pode representar um fenômeno auto-imune, isto é, quando o sistema imunológico agride as células e órgãos do próprio corpo.

A falência ovariana prematura pode também ser consequência de radioterapia ou quimioterapia.

Em todas estas causas, a menstruação e a fertilidade às vezes podem retomar espontaneamente.

A insuficiência ovariana causará alteração nos níveis dos hormônios e ondas de calor como no período de menopausa.

Sinéquias uterinas ou adesões intrauterinas

Conhecida como síndrome de Asherman, é uma condição caracterizada pela presença de adesões e/ou fibrose no interior da cavidade uterina devido a cicatrizes.

Pode ocorrer em mulheres que fazem aborto ou que também já tiveram hemorragias uterinas por outros motivos.

Perda de peso

A perda de peso, especialmente se acelerada, e a manutenção deste abaixo do normal (índice de massa corpórea – IMC ≤17,5 kg/m2) pode causar amenorreia.

Nestes casos, deve ser considerada a anorexia nervosa e outros transtornos alimentares, incluindo bulimia nervosa.

A tríade da mulher atleta é bem conhecida. Trata-se de distúrbio alimentar, amenorreia e osteoporose, predispondo a fraturas de estresse. A tríade afeta não apenas corredoras de longa distância, mas ginastas e dançarinas.

Outras causas

  • Doença hipofisária e hiperprolactinemia;
  • Medicamentos como fenotiazinas e metoclopramida.
  • Amenorreia prolongada é muito comum em usuárias de heroína. Elas são geralmente de baixo peso, mas também pode haver um efeito farmacológico.
  • Síndrome de Sheehan: a hipófise pode ser danificada por tumores, trauma, irradiação craniana, sarcoidose ou a tuberculose.

Quando há sinais de excesso de androgênios:

Síndrome do ovário policístico

A Síndrome do ovário policístico faz surgir, na mulher, irregularidade menstrual e é responsável por até 30% dos casos de amenorreia.

A mulher também pode apresentar hirsutismo (aumento dos pêlos no rosto, seios e abdome), aumento do peso corporal, calvície, acne e infertilidade.

Ambos os androgênios e estrogênios podem estar com níveis normais no sangue ou ligeiramente elevados, de modo que, embora haja sinais de virilização (hirsutismo), não há nenhuma evidência laboratorial de deficiência de estrogênio.

Esta doença usualmente, mas nem sempre, gera excesso de peso e resistência à insulina.

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

A causa pode ser espontânea, devido à produção excessiva de cortisol pelas glândulas suprarrenais, ou ser iatrogênica, pelo uso de esteroides como os corticoides. Esta segunda causa é a mais mais comum.

Os sinais são face em lua cheia, uma corcunda de gordura entre os ombros, rosto arredondado e estrias roxas. Também pode haver acne, hipertensão arterial e diabetes mellitus, dentre outros sinais e sintomas.

Hiperplasia adrenal congênita de início tardio

Mostra sinais de virilização e acne, pois produz androgênios.

Carcinoma da glândula suprarrenal ou ovário

Estes também podem produzir androgênios.

Diagnóstico

Uma história detalhada pode revelar uma causa subjacente óbvia, como gravidez, ou ser base para partir para um diagnóstico mais elaborado..

O IMC da paciente deve ser calculado e documentado.

Devem ser observados sinais clínicos como hirsutismo, acne, calvície, e outros sinais de aumento de androgênios.

Exames complementares

Alguns exames laboratoriais são:

  • Teste de gravidez (B-HCG)
  • Hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH)
  • Prolactina (PRL)
  • Estradiol
  • Testosterona total
  • TSH

O diagnóstico pode ser um quebra-cabeças só construído pelo médico. Em muitos casos não é um resultado, mas a combinação dos vários teste que conduz ao diagnóstico.

Um ultra-som pode ser útil em doentes com suspeita de Síndrome de ovário policístico e síndrome de Cushing, além de avaliar a cavidade uterina e poder observar se há tumores.

Outros exames como ressonância magnética ou tomografia computadorizada em caso de suspeita ou investigação de tumores nas suprarrenais, ovários ou na hipófise.

A histeroscopia pode ser necessária para a síndrome de Asherman.

Referências